Receber um “não autorizado” quando existe indicação médica pode causar insegurança — principalmente quando o tratamento é importante ou urgente.

Mas a negativa do plano não encerra automaticamente a questão.

Tratamentos que não constam do rol da ANS podem, em determinadas situações, ter cobertura. Para isso, é necessário verificar os critérios previstos em lei e definidos pelo STF.

Entre os pontos analisados estão:

• prescrição do médico ou odontólogo assistente;
• inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol;
• comprovação científica de eficácia e segurança;
• registro do tratamento na Anvisa;
• situação do procedimento perante a ANS.

Por isso, uma regra simples ajuda a entender o problema:

Nem toda negativa é abusiva. Mas nem toda negativa está correta.

Antes de desistir do tratamento, é importante verificar por que houve a recusa e se a operadora observou os critérios jurídicos aplicáveis ao caso.

Base jurídica

A análise envolve, especialmente, a Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, a Lei nº 14.454/2022, o Código de Defesa do Consumidor — Lei nº 8.078/1990, quando aplicável — e a ADI 7.265 do STF.

Cada situação possui particularidades e deve ser analisada individualmente.

Conteúdo exclusivamente informativo. Não constitui promessa de resultado, garantia de cobertura ou orientação jurídica individualizada.